Осложнения и побочные эффекты в анестезии.
Местные осложнения.
Побочные эффекты могут возникнуть во время или после применения местного анестетика. Большинство побочных явлений и осложнений кратковременны и не имеют серьёзных последствий, а лишь приносят дискомфорт на короткий промежуток времени. Тем не менее, нельзя исключать вероятность развития угрожающих жизни последствий.
Местные побочные эффекты отличаются от системных тем, что связаны лишь с одним компонентом раствора местного анестетика.
Местные побочные реакции встречаются довольно часто. У большинства пациентов наблюдается болезненное ощущение в месте укола.
Также может наблюдаться реакция, которая на прямую не связана с компонентами местного анестетика. К причинам подобных реакций можно отнести нарушения техники проведения анестезии или анатомические особенности пациента.
Ряд потенциальных осложнений связаны с самим процессом инъекции местного анестетика:
• Поломка иглы
• Хроническая анестезия или парестезия
• Паралич лицевого нерва
• Тризм
• Повреждение мягких тканей
• Гематома
• Боль в области инъекции
• Жжение в области инъекции
• Инфекция
• Отёк
• Отшелушивание поверхностных тканей
• Послеинъекционное повреждение слизистой ротовой полости
Поломка и застревание иглы в мягких тканях после изобретения одноразовых игл стало явлением редким. Тем не менее, до сих пор наблюдаются подобные случаи, не смотря на то, что их можно полностью предупредить.
Иглы, используемые в стоматологии, имеют отличное качество и к ним предъявляются высокие требования при производстве.
Основной причиной поломки является скручивание иглы перед процедурой инъекции. Другой потенциальной причиной поломки может служить непроизвольное движение пациента во время вхождение иглы в мягкие ткани или препятствие в виде надкостницы. Если движение пациента направлено в противоположную сторону от движения иглы, то это может, также, обусловить поломку иглы. Поломка особенно актуальна в педиатрической стоматологии.
Сама по себе поломка иглы не представляет угрозы. Если иглу можно извлечь без хирургического вмешательства, то данный случай не считается экстренным. Для захвата видимой части иглы, и извлечения её из мягких тканей могут быть использованы следующие инструменты: хирургические щипцы, гемостатический зажим.
Иглы, которые нельзя сразу извлечь из мягких тканей, проникают в ткань лишь на несколько миллиметров. Через несколько недель такие иглы поглощаются рубцовой тканью. Локальные или системные инфекции при поломке иглы - явления очень редкие. Если процедура извлечения иглы из мягких тканей требует обширных и травматических хирургических процедур, то в таком случае целесообразно будет оставить часть поломанной иглы в мягких тканях.
Во многих случаях извлечение фрагмента иглы производится в стационарных условиях под общим наркозом.
Существуют случаи, когда лучше оставить иглу внутри, чем пытаться извлечь её.
Хроническая анестезия или парестезия является очень неприятным последствием инъекции анестетика, но иногда, этого избежать нельзя. Парестезия, также является самой распространённым основанием судебного иска о преступной халатности врача.
Клинические проявления могут быть следующие: чувство онемения, припухлость, покалывание, зуд. Также, может наблюдаться оральная дисфункция, и частные её проявления: прикусывание языка, слюнотечение, отсутствие вкуса, затруднённость речи.
Парестезия определена как хроническая анестезия или изменённая чувствительность.
К парестезии может привести повреждение любого нерва. Парестезия является довольно частым осложнением в стоматологии и при хирургических процедурах, таких как, постановка нижнечелюстных зубных имплантатов. Введение местного анестетика, содержащего спирт или дистиллированную воду в область нерва, может привести к отёку и повышению давления на эту область, что, в конечном счёте, приведёт к парестезии. Ещё одной причиной парестезии является кровоизлияние в область или вокруг нервной оболочки. Кровотечение ведёт к повышению давления на нерв, что приводит к парестезии.
Хроническая анестезия, в редких случаях полная, а в большинстве - частичная, может привести к тому, что человек сам себе может нанести повреждения. Не осознавая, человек может нанести себе термическое или химическое повреждение. Когда повреждён язычный нерв, это может привести к нарушению вкусовых ощущений.
В некоторых случаях парестезия может и не являться клиническим проявлением поражения нерва.
Точное соответствие протоколу проведения инъекции, правильное обращение с картриджем помогают свести к минимуму вероятность развития парестезии. Тем не менее, несмотря на бережную и внимательную работу, встречаются отдельные случаи парестезии.
Временный паралич лицевого нерва, как правило, вызывается введением местного анестетика в капсулу околоушной железы, которая находится на задней стенке нижнечелюстной ветки, скрытая медиальной крыловидной и жевательной мышцей. Если местный анестетик откладывается, то это может привести к временному параличу лицевого нерва. Продолжительность паралича равна по времени анестезии мягких тканей, которая различна в зависимости от используемого препарата.
Потеря двигательной функции мышцами лица, вызванная введением местного анестетика, как правило, временная. Это продолжается максимум несколько часов, всё зависит от состава введённого анестетика, его количества и близости к лицевому нерву.
В этот период пациент может ощущать и использовать лишь одну сторону лица. Первостепенной проблемой, связанной с временным параличом лицевого нерва, является эстетика. Лицо пациента кажется несимметричным.
Предотвратить временный паралич лицевого нерва очень легко, если чётко следовать протоколу проведения процедуры введения анестетика.
Тризм характеризуется как продолжительный столбнячный спазм челюстных мускулов, при котором не возможно нормальное открытие и закрытие рта. Первоначально это определение использовалось в связи с таким заболеванием как столбняк, но так как такое состояние как невозможность закрыть рот может развиться и при других условиях, данное понятие используется для характеристики ограниченной подвижности нижней челюсти в независимости от этиологии. Хотя наиболее распространённым послеинъекционным осложнением является боль, тризм может развиться в сложное хроническое осложнение, которое трудно поддаётся лечению.
Ещё одной причиной тризма может служить кровоизлияние. Кровоизлияние может вызвать раздражение ткани, что ведёт к нарушению нормальной деятельности мышц, так как такая кровь рассасывается очень медленно.
Незначительное воспаление после инъекции, также может привести к тризму.
При каждом введении иглы происходит повреждение тканей, через которые она проходит. Хотя, ограниченность движений считается лишь второстепенным проявлением послеинъекционного тризма, есть вероятность, что он может развиться в более серьёзные проявления.
В большинстве случаев тризма пациент сообщает о болевых ощущениях и затруднённом движении нижней челюсти, которые наступают на следующий день после лечения. Hinton сообщил, что симптомы тризма могут проявиться в период от 1 до 6 дней после проведённого лечения. Степень дискомфорта и нарушения функции различна, но, как правило, слабая или средняя.
При средней степени дисфункции пациент отмечает лишь лёгкий дискомфорт при открывании рта. Назначьте пациенту время для обследования. После обследования назначьте пациенту тепловую терапию, полоскание тёплым солевым раствором, обезболивающее и мышечный релаксант для ослабления начальной стадии мышечного спазма. Как правило, в качестве анальгетика при тризме, используется аспирин (325 мг).
В то время, когда мягкие ткани пациента, после перенесённой стоматологической процедуры находятся под анестезией, может произойти их непреднамеренное повреждение. Травма, которую пациент сам себе наносит, как правило, вызвана тем фактом, что он непреднамеренно может повредить язык или губу.
Как правило, травмы случаются у детей или у взрослых людей с физическими недостатками; хотя это может произойти с пациентами любого возраста. Первопричина таких повреждений состоит в том, что анестезия мягких тканей длится дольше, чем анестезия пульпы. Пациенты после стоматологического лечения, как правило, покидают кабинет ещё с частичным онемением мягких тканей.
Такая травма может привести к значительной припухлости и сильной боли после того, как закончится действие анестетика. Маленькие дети и люди с физическими недостатками могут сталкиваться с трудностями в подобных ситуациях, и это может привести к неадекватному поведению.
Следует выбирать местный анестетик и дозировку, которая будет соответствовать качеству проводимых стоматологических манипуляций и их длительности. Можно поместить ватный тампон между губой и зубами, во избежания травмы.
Ближайшее время пациент не должен пить (особенно горячие напитки) или есть, а также пытаться самостоятельно проверять чувствительность мягких тканей.
Лечение в подобных случаях может быть лишь симптоматическое:
Анальгетики - при сильной боли.
1. Антибиотики- при подозрении на развитие инфекции.
2. Полоскание солевым раствором - что помогает в значительной мере снять припухлость.
3. Нанести вазелин на губу, что помогает снизить раздражение при повреждении.
Подкожное кровоизлияние может являться результатом непреднамеренного повреждения кровеносного сосуда во время введения анестетика. После повреждения сосуда, если не проводится лечение, гематома развивается очень быстро. Это происходит из-за большой разницы давления в сосуде и за его пределами. Плотность ткани вокруг повреждённого сосуда играет решающую роль.
При инъекциях в нёбо вероятность образования гематомы очень низкая, так как ткань в этой области очень плотная и прилегает к кости. Довольно обширные гематомы образовываются в результате, либо артериальной, либо венозной пункции после задней верхней и нижнеальвеолярной нервной блокаде. Ткани вокруг этих кровеносных сосудов намного легче и быстрее поглощают кровь. Кровоизлияние продолжается до тех пор, пока давление вне сосуда не достигнет внутрисосудистого.
Сама по себе гематома не опасна, актуальным остаётся лишь эстетическая сторона. Возможными, более серьёзными осложнениями могут быть тризм и боль. Отёк и кровоподтёк, как правило, исчезает через 7 – 14 дней.
Когда отёк начинает проявляться сразу после инъекции или во время неё, необходимо применить прямонаправленное давление на область кровоизлияния. Почти при всех методиках кровеносные сосуды располагаются под кожей, ближе к кости, в этом месте необходимо надавить в течение 2 минут. Это эффективно приостановит кровотечение.
Боль в области инъекции можно избежать, строго следуя протоколу атравматической инъекции.
Причиной боли в области инъекции может служить: пренебрежение техникой инъекции и безответственное отношение к самой процедуре, попытка убедить пациента, что процедура будет безболезненной, что не всегда бывает так, после нескольких проколов игла становится тупой, очень быстрое введение анестетика может привести к повреждению мягких тканей, игла может иметь зазубринки, что может привести к болевым ощущениям в тот момент, когда её извлекают из мягких тканей.
Боль в месте инъекции может привести к неадекватным действиям пациента, он может внезапно дёрнуться, что приведёт к поломке иглы.
В данном случае не требуется никакого лечения. Хотя в любом случае, необходимо предпринять меры по предотвращению болевых ощущений в будущем при проведении инъекций местного анестетика.
Чувство жжение во время проведения инъекции явление довольно частым явлением. Этому существуют некоторые причины. Главной причиной является высокий уровень рН раствора анестетика, который вводится в мягкие ткани. рН раствора местного анестетика, готового к инъекции находится в районе 5, тогда как рН анестетика, содержащего вазоконстриктор находится в районе 3. Очень быстрое введение местного анестетика в плотную ткань нёба приводит к чувству жжения в месте инъекции. Загрязнение раствора в картридже.
Хотя такое явление как жжение является кратковременным, это сам по себе тревожный знак, говорящий о том, что произошло раздражение ткани. Если причиной такого жжения является уровень рН раствора, то это чувство очень быстро исчезает, а действие анестетика продолжается. При таком местном осложнении, как правило, не наблюдается остаточной чувствительности после прекращения действия местного анестетика.
Если же причиной жжения являются другие источники, такие как слишком быстрое введение анестетика, загрязнение раствора, или слишком тёплый раствор, то существует более высокая вероятность развития серьёзных осложнений, таких как: постинъекционный тризм, эдема и возможно, парестезия.
Почти невозможно избежать лёгкого чувства жжения, которое испытывают некоторые пациенты во время введения местного анестетика. Длительность такого жжения непродолжительна и интенсивность очень низкая, так что некоторые пациенты могут даже этого момента и не заметить.
Более медленное введение анестетика должно помочь справиться с такой ситуацией. Идеальная скорость введения – 1 мл/мин. Не превышайте максимально рекомендованной скорости введения 1,8 мл/ мин.
Так как в большинстве случаев жжение в месте инъекции является лишь временным явлением и не влечёт за собой серьёзных последствий, формальное лечение можно и не проводить. В тех же случаях когда, на лицо проявление таких неблагоприятных последствий как эдема, парестезия, или постинъекционный дискомфорт, тогда необходимо обратиться к специальному лечению, которое было описано выше.
В настоящее время инфекция, вызванная введением местного анестетика крайне редка, так как используются стерильные одноразовые иглы и стеклянные картриджи.
Главной причиной инфекционного заражения является нестерильная игла. Загрязнение иглы может произойти, если перед самой инъекцией она контактирует со слизистой оболочкой ротовой полости. Это предотвратить очень трудно, а при нормальной микрофлоре полости проблемы вообще не возникнет.
Другими возможными причинами инфекции могут быть неправильная техника работы с местным анестетиком и неадекватное препарирование.
Незначительную инфекцию, которая случается довольно редко, очень сложно диагностировать. Пациент сообщает о боли, которая наступила через день после инъекции. В редких случаях, присутствует ещё какой - либо симптом инфекции. Первая помощь схожа с той, которая приписана при тризме: тепло и анальгетик при необходимости, мышечный релаксант и физиотерапия.
Припухлость в области инъекции сама по себе не является симптомокомплексом, а лишь клиническим показателем того, что существуют какие – то проблемы.
Такое явление как отёк является крайне редким осложнением при введении местного анестетика и неинтенсивным, чтобы обусловить серьёзные последствия или летальный исход. Самыми распространёнными последствиями отёка могут быть дисфункция в области отёка и неэстетический внешний вид пациента.
Отёк Квинке, спровоцированный поверхностным анестетиком, может блокировать дыхательные пути. Отёк зева и гортани может иметь угрожающие жизни последствия, если не принять экстренных мер.
Эффект терапии отёка зависит от методов и сроков экстренной помощи, а также от причин развития отёка. Если отёк спровоцирован травмой при инъекции или введением раздражающего раствора, то такой отёк представляет минимальный риск и исчезнет через несколько дней, без проведения формального лечения. В независимости от причин и сложности отёка необходимо обязательно прописать анальгетик.
Если причиной отёка является кровоизлияние, то отёк спадает медленней (от 7 до 14 дней). Если явно видны симптомы кровоизлияния, то необходимо проводить терапию, приписанную в случае гематомы.
Если причиной отёка является инфекция, то такой отёк не исчезнет самостоятельно и может развиваться и принимать более угрожающие формы, если не проводить адекватного лечения. Если лечение не даёт положительных результатов, то необходимо прописать курс антибиотиков.
Отёк, вызванный аллергией, является потенциально опасным для жизни. Его месторасположение и степень имеют важное значение.
Продолжительное раздражение или ишемия десенных мягких тканей может привести к ряду неблагоприятных осложнений, включая отшелушивание эпителия и стерильный абсцесс.
Отшелушивание эпителия.
1. Нанесение поверхностной местной анестезии на десенную область на продолжительное время.
2. Повышенная чувствительность к местному анестетику.
3. Реакция в области, куда был нанесён местный анестетик.
Стерильный абсцесс.
1. Последствие продолжительной ишемии после использования местного анестетика с вазоконстриктором.
2. Как правило, развивается на твёрдом нёбе.
Болевые ощущения, иногда сильные, могут развиться в результате отшелушивания эпителия или стерильного абсцесса. Существует вероятность развития инфекции в данной области.
Как правило, при отшелушивании эпителия или стерильном абсцессе никакого формального лечения не требуется.
Лечение может быть симптоматическим. В качестве анальгетика можно прописать аспирин или кодеин, также, для снижения раздражения поражённой зоны, можно прописать мазь.
Симптомы отшелушивания эпителия исчезают через несколько дней, в случае стерильного абсцесса симптомы исчезают через 7 – 10 дней при адекватном лечении.
Иногда, через несколько дней после процедуры пациенты сообщают о частичном изъязвлении в области инъекции. Первым симптомом является сильная боль.
Рецидивирующий афтозный стоматит или простой герпес может проявиться после использования местного анестетика или при травме мягкий тканей в ротовой полости.
Рецидивирующий афтозный стоматит является самым распространённым заболеванием слизистой оболочки ротовой полости человека. Рецидивирующий афтозный стоматит встречается даже чаще, чем простой герпес, которые обычно развивается на небных тканях, не прилегающий к кости (так называемые подвижные ткани). Не смотря на продолжительные тщательные исследования причины данных заболеваний трудно объяснимы, а образование язвы трудно предупредить. Лечения в таких случаях является лишь симптоматическим.
Любая травма ткани иглой, раствором местного анестетика, ватным тампоном или инструментом, может активизировать латентную форму заболевания, которое, возможно, присутствовало ранее.
Пациент жалуется на гиперчувствительность в изъязвлённой области. Многие считают, что ткани после введения местного анестетика воспалены; хотя вероятность развития вторичной инфекции в данном случае является минимальной.
Первое лечение в подобном случае является симптоматическим. Главным признаком заболевания является боль, которая развивается через 2 дня после инъекции. Если боль не сильная, то терапия не является обязательной. Хотя, если пациенту это причиняет дискомфорт, необходимо провести лечение, которое имеет различную степень эффективности. Целью подобного лечения является обезболивание изъязвлённых участков.
Література:
1. Dr. Rainer Rahn. Local Anesthetics. Comendment for Local Anesthetics. 3M ESPE AG 2004; 4: p. 55-65
2. St. Malamed. Handbook of local anesthesia. Part 17.
